Sindrome de Torch: Toxoplasma, Herpes, Citomegalovirus y Rubéola

Lic. Robert Cueva Valdivia   MOVIL 960142755    CHICLAYO – PERÚ  2019  azilud@hotmail.com

1. Virus linfotrópico T humano tipo I/II
2. Epidemiologia
3. Transmisión
4. Patogenia
5. Cuadro clínico
6. Diagnóstico
7. Sindrome de Torch
8. Toxoplasmosis
9. Rubeola
10. Citomegalovirus
11. Herpex simple
12. Referencia bibliográficas
13. Anexos

VIRUS LINFOTRÓPICO T HUMANO TIPO I/II

(HTLV I/II)

La identificación del primer retrovirus capaz de producir una leucemia en animales fue documentada en 1910 por el Dr. Roux que demostró el papel de un retrovirus en el desarrollo de la leucemia en pollos y por ello fue designado retrovirus de la leucemia aviar. Si bien, no fue hasta la década de los 50 cuando el campo de la retrovirología adquirió de nuevo interés culminando con el hallazgo de un número de retrovirus como agentes causales de leucemias en animales así como de otros procesos no tumorales, como aplasia e inmunodeficiencia.

A finales de la década de los 70 y principios de los 80 se descubre el primer retrovirus causante de un tipo particular de leucemia linfoma T en el hombre y por ello se le designó virus de la leucemia/linfoma T humana (HTLV-I). Más tardíamente, se describieron otros retrovirus, esencialmente el  HTLV-II que posee una homología en secuencia nucleótida de un 60% al compararse con el HTLV-I y finalmente, el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH).

Los virus linfotrópicos; T tipo I (HTLV-I) y tipo II (HTLV-II) fueron los primeros retrovirus identificados en seres humanos, en 1980 y 1982, respectivamente1, 2. El HTLV-II se aisló en 1982 a partir de una línea celular de un bazo procedente de un paciente que había sido diagnosticado de tricoleucemia en una forma variante T. Debido a que tal proceso no se halla establecido ni reconocido como entidad, es muy probable que el paciente se hallara afecto de otro procesos linfoproliferativo T.

1.- EPIDEMIOLOGÍA:

Estudios serológicos iniciales demostraron que el HTLV-I es endémico en Japón, especialmente en la región Sudoeste y en poblaciones de ancestro africano de las islas del Caribe. Durante la década de los 80 y principios de los 90 se ha demostrado que este retrovirus se halla mucho más extendido, documentándose una seroprevalencia alta así como su patología asociada en: África Central y Oeste, Irán -en particular en una población judía emigrante de Israel-, Sudamérica -especialmente en Brasil, Perú, Chile, Colombia y en menor proporción en Argentina y Venezuela, Melanesia y, en poblaciones emigrantes de estos lugares a Europa y Estados Unidos (1, 3). No existe un foco evidente en Europa aunque es probable que el virus se halle en algunos países tales como Rumania. En España, el HTLV-I y la LLTA se han observado, esencialmente, en unos pocos pacientes de origen latinoamericano.

En el Perú, la infección por HTLV-1 afecta particularmente a ciertas etnias y a grupos que constituyen poblaciones de riesgo para enfermedades de transmisión sexual. En un estudio peruano sobre la prevalencia de la infección por HTLV-1 en mujeres asintomáticas, se notificaron tasas de 1,3% en la población quechua de Ayacucho y de 3,8% tanto en la zona norte de Lima como en Chincha, donde predominan los pobladores mestizos y con ascendientes de raza negra respectivamente. Aunque existen pocos datos publicados al respecto, se ha reportado la presencia de HTLV-1 en población aymara (1,8%) y en personas nativas de la selva (0,9%). Dieciséis por ciento de la primera generación de inmigrantes japoneses en el Perú es seropositiva para HTLV-1, aunque la prevalencia decae en las generaciones siguientes. A nivel de gestantes asintomáticas de Quillabamba, la tasa reportada de infección por HTLV-1 es de 2,3%. En un estudio de vigilancia de enfermedades virales en inmigrantes a Milán, Italia, se encontró infección por HTLV-1 en 6 de 167 personas VIH-positivas y en 2 de 226 mujeres embarazadas. Seis de las 8 personas positivas para HTLV-1 fueron de origen peruano y los análisis filogenéticos demostraron que estas personas muy probablemente se habían infectado con HTLV-1 en el Perú.

Se calcula que en el mundo hay de 11 a 20 millones de personas infectadas con HTLV II. En Latinoamérica con una población de 359 millones se supone que tiene de 3'7 a 7'4 millones de infectados, y entre 1% y 2% como tasa de infección.

El HTLV-II posee una distribución mundial muy diferente al del HTLV-I. Es endémico en tribus amerindias de América del Sur y Central en donde la seroprevalencia puede alcanzar niveles de hasta un 30% así como en pigmeos africanos del Zaire y Camerún. En países desarrollados el HTLV-II se detecta casi exclusivamente en drogadictos, en su mayoría coinfectados con VIH.

2.-TRANSMISIÓN

La transmisión de HTLV-1 ocurre a través de tres vías:

-Transmisión madre-niño: ocurre principalmente a través de la lactancia materna  dado que la infección intrauterina y la perinatal han sido reconocidas como eventos infrecuentes. Las tasas reportadas de transmisión de HTLV-1 a través de lactancia materna fluctúan entre 5,7 y 37,5%, dependiendo de factores como la edad materna, la duración de la lactancia y la carga proviral materna. En el Perú, la lactancia materna es una práctica extendida y probablemente representa la principal vía de transmisión de este virus.

Algunos datos sugieren que la transmisión madre-niño puede también relacionarse con la enfermedad asociada a HTLV-1 de la madre.
En regiones hiperendémicas de Japón, la suspensión de la lactancia materna ha disminuido significativamente la tasa de infección en hijos de madres portadoras de HTLV-1, demostrándose la efectividad de esta medida en la prevención de la transmisión intrafamiliar de HTLV-1. En entornos como el nuestro, donde las limitaciones socioeconómicas muchas veces impiden una lactancia artificial segura, esta recomendación debe ser cuidadosamente individualizada.
En un estudio piloto que evaluó el desarrollo neurológico de hijos de madres seropositivas para HTLV-1, no se encontró diferencias significativas entre 10 hijos seropositivos para HTLV-1 y 38 hijos seronegativos con una edad promedio de 45 meses.

-Transmisión por transfusiones sanguíneas: El riesgo de transmisión de HTLV-1 a través de sangre completa contaminada se ha estimado entre 50 y 60%. El riesgo disminuye cuando la sangre se mantiene almacenada más de una semana No se ha descrito la transmisión del virus a través de la transfusión de componentes acelulares. Desde el año 1999, el despistaje de la infección por HTLV-1 en donantes se ha convertido en parte de los procedimientos de rutina en todos los bancos de sangre del Perú. La transmisión a través de agujas contaminadas es poco efectiva en el caso de HTLV-1. 

-Transmisión sexual: La infección por HTLV-1 puede ser considerada como una enfermedad de transmisión sexual (ETS). El virus ha sido aislado en el semen y secreciones cervicales de personas infectadas 47 y la infección es más frecuente en grupos de riesgo para ETS. En un estudio de trabajadoras sexuales peruanas, se encontró una incidencia media anual de HTLV-1 de 1,6%. El uso regular del condón disminuye significativamente la tasa de transmisión sexual de HTLV-1.

Las Vías de Transmisión del HTLV-II son similares a los del HTLV-I si bien, debido a que su distribución es muy diferente a la del HTLV-I, el uso de jeringuillas y transfusión son las principales vías para la transmisión del HTLV-II.

3.-PATOGENIA

El HTLV-I es un retrovirus especial en el sentido de que no posee oncogén como los agudos ni tampoco se integra en un sitio clave del genoma como ocurre con los crónicos. Si bien la integración del HTLV-I es clonal en un tumor en particular, varía el punto donde se inserta de un tumor a otro. Aunque se desconoce el mecanismo por el cual el HTLV-I actúa, se cree que éste es a distancia ("trans-acting") mediante su secuencia px o tax que da lugar a la disregulación y activación de una serie de genes celulares tales como los que codifican para diferentes interleukinas (IL) básicamente: IL-2, IL-3 y IL-6, factores de necrosis tumoral (TNF), oncogenes celulares (c-mié, c-fos) etc. Asimismo se ha especulado que el tax en las  primeras fases de leucemogénesis interfiera con mecanismos de reparación de ADN celular dando lugar a una  inestabilidad cromosómica. Un punto importante a considerar es el de que, si bien el HTLV-I es el primer factor inicial desencadenante de la leucemia linfoma T del adulto (LLTA), no es suficiente "per se" para su desarrollo, ya que sólo un 0.5-1% de portadores del virus desarrollan leucemia. Es necesario el concurso de factores secundarios que, en la actualidad, son desconocidos. El sistema inmunitario del individuo parece jugar, asimismo, un papel importante ya que se ha demostrado que individuos infectados por el HTLV-I poseen clonas citotóxicas anti-HTLV-I capaces de eliminar células infectadas por dicho retrovirus.

La LLTA es un síndrome linfoproliferativo maduro T que podría catalogarse dentro de los síndromes leucemia/linfoma o linfomas T con expresión leucémica. Con gran frecuencia los pacientes manifiestan un cuadro leucémico, si bien el origen del tumor sea probablemente nodal. De acuerdo a las manifestaciones clínicas se distinguen: la forma leucémica (75% de los casos) que incluye tres modalidades: aguda (65%), crónicas y latentes (10%) y la forma linfoma sin expresión leucémica (25%) (4). La hipercalcemia es un rasgo clínico característico y es el resultado de la producción de una proteína similar a la hormona paratiroidea secretada por las células infectadas por el HTLV-I. El curso clínico es agresivo con refractariedad al tratamiento.

El cuadro morfológico de sangre periférica es típico en la LLTA. Suele observarse pleomorfismo en cuanto al tamaño celular y contornos nucleares, siendo el linfocito "en flor" con un núcleo marcadamente irregular la forma celular más típica.

Por el contrario, no existe un patrón histológico único asociado a la LLTA,  por lo que en la clasificación REAL la LLTA se define por la presencia del retrovirus. En el ganglio la infiltración es difusa y el pleomorfismo, al igual que en sangre periférica, es marcado El patrón difuso mixto con presencia de células de varios tamaños es el más habitual, pero también puede manifestarse como un linfoma de células grandes, inmunoblástico o incluso de células pequeñas. Han sido documentados, infrecuentemente, casos con un patrón "Hodgkin's like" y/o de linfoma anaplásico. El patrón histológico de la piel no es específico en la LLTA igual que ocurre en el ganglio linfático. En general, se observa una infiltración dérmica por linfocitos de núcleo irregular, pero puede hallarse presente epidermotropismo con un patrón similar al de la micosis fungoides lo cual plantea problemas de diagnóstico diferencial con linfomas cutáneos T.

El inmunofenotipo es el de un linfocito T maduro (TdT-, CD2+, CD5+, CD7-) con baja expresión del CD3 y, en la mayoría de los casos, CD4+, CD25+. Este último marcador, que detecta el receptor alfa de la IL-2, resulta de la infección por HTLV-I tanto en portadores como en enfermos con leucemia.

No existe una alteración citogenética única en la LLTA si bien la presencia de cariotipos complejos es frecuente en las formas agudas y linfoma el HTLV-I se halla integrado de forma clonal en todos los casos de LLTA, lo cual corrobora su papel etiológico primario en el desarrollo de la neoplasia; el receptor de células T (RCT) se halla reordenado.

Al contrario que el HTLV-I, se desconocen enfermedades oncológicas asociadas al HTLV-II habiéndose demostrado solamente que este retrovirus podría estar vinculado a unos pocos casos de síndromes linfoproliferativos.

4.-CUADRO CLÍNICO

Aunque casi todos los individuos infectados permanecen asintomático, el impacto de la infección viral en áreas endémicas es significativo porque el HTLV-I es el agente etiológico de dos condiciones bien definidas:

-Leucemia/linfoma de células t del adulto (ATLL): La relación entre el HTLV-1 y ATLL fue identificada al aislarse el virus integrado en células neoplásicas 1,2, 4. ATLL es clásicamente una forma de leucemia de curso agudo con pobre espuesta a quimioterapia que afecta principalmente a varones entre los 50 y 60 años, aunque en otras áreas el promedio de edad es menor. Se han descrito también formas menos agresivas cuyo comportamiento clínico semeja el de un linfoma, de curso más bien crónico y con compromiso dérmico extenso.
En áreas hiperendémicas de Japón, el riesgo estimado de desarrollar ATLL es entre 2 y 4%, mientras que en Jamaica el riesgo es 4% para aquellos que hubiesen adquirido la infección antes de los 20 años. Se postula que estas diferencias podrían estar relacionadas con la vía de transmisión. En el Perú, se estima que 10% de los casos de linfoma no Hodgkin están asociados con HTLV-1.

-Paraparesia espástica tropical (PET): El término PET fue propuesto en 1969 para describir un cuadro neurológico de etiología entonces desconocida, observado inicialmente en áreas tropicales y caracterizadas por paraparesia crónica progresiva. En 1985, se reconoció la asociación entre dicha entidad clínica y la infección por HTLV-1, proponiéndose posteriormente como nueva denominación «mielopatía asociada a HTLV-1/paraparesia espástica tropical». En el Perú, los informes de casos de PET asociada a HTLV-1 comenzaron a aparecer a fines de los años ochenta. A diferencia de ATLL, PET suele presentarse con más frecuencia en mujeres. La edad promedio al inicio de los síntomas es de 45 años y más de la mitad de los pacientes han nacido o vivido en regiones andinas.
No todos los cuadros de PET (definidos de acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por la Organización Mundial de la Salud) se asocian a HTLV-1. La proporción varía de acuerdo con la región geográfica: en Colombia, esta asociación se da en 87% de los pacientes con PET; en el Perú, en 55 a 65% de estos casos y en México, menos de 1% de los casos de PET se asocian con HTLV-1 (J. Sotelo, datos no publicados, Instituto Nacional de Neurología, Ciudad de México). Una de las hipótesis más aceptadas establece que la patogénesis de PET se basa en mecanismos inflamatorios. Se ha propuesto que múltiples citoquinas son liberadas en respuesta a la presencia de proteínas virales en la superficie de linfocitos infectados, lo cual genera inflamación crónica y daño tisular.

Este proceso afectaría selectivamente la porción media dorsal de la médula espinal, dando lugar a la aparición gradual y progresiva del cuadro de paraparesia simétrica con signos de compromiso piramidal. En un estudio en el Perú en el que se compararon los hallazgos neurológicos de trabajadoras sexuales con y sin infección por HTLV-1, no se pudo distinguir a las mujeres infectadas basándose en un examen neurológico clásico. Sin embargo, en la evaluación cuantitativa de espasticidad, las mujeres seropositivas para HTLV-1 tuvieron niveles significativamente mayores.

En una minoría de casos, los síntomas neurológicos progresan rápidamente por factores no del todo aclarados, entre los cuales se ha postulado la mayor edad al inicio de los síntomas, los títulos mayores de anticuerpos contra HTLV-1 y la carga proviral elevada. De acuerdo con un estudio peruano, 21,5% de los pacientes con PET presentaron una progresión rápida, definida como pérdida de la función motora antes de los dos años del inicio de los síntomas neurológicos. En este estudio, la edad promedio al inicio de los síntomas de los progresores rápidos fue mayor que la de los progresores lentos (52 años frente a 44 años, respectivamente, p <0,001). 
Los pacientes con PET presentan con frecuencia alteraciones del sistema genitourinario. En forma temprana, aparecen dificultades para iniciar la micción y en los casos más severos puede observarse retención urinaria e infecciones urinarias a repetición, siendo estas últimas un evento frecuente en la historia clínica de pacientes con PET.

No existe consenso en cuanto al mejor tratamiento para esta enfermedad. Se ha informado que el uso prolongado de esteroides sistémicos ofrece un beneficio marginal 75 y recientemente ha sido empleada, con relativo éxito, la combinación de drogas antirretrovirales, como lamivudina y zidovudina. De administrarse oportunamente, la combinación de corticosteroides, drogas antirretrovirales y rehabilitación, podría mejorar considerablemente la calidad de vida de los pacientes con PET, particularmente en los casos de progresión rápida.

-Otras enfermedades con probables mecanismos autoinmunes: Varios informes describen la presencia de condiciones autoinmunes en pacientes con HTLV-1 y en especial entre los pacientes coafectados con PET, entre ellas el síndrome de Sjögren, uveítis, artritis, enfermedad de Behçet  y tiroiditis.

Hasta hace muy poco, el HTLV-II no se había asociado claramente con alguna enfermedad específica. Hoy, es posible que este virus sea también responsable de PET/MAH6 y de algunos cuadros neurodegenerativos crónicos.

5.-DIAGNÓSTICO

El diagnostico de confirmación se realiza en sangre y en LCR al detectar anticuerpos HTLV. Las pruebas son:

s ELISA

s Westerblot: confirma los resultados reactivos de ELISA haciendo diferencia entre HTLV I y II, detectando los anticuerpos

s Reacción en cadena de polimerasa para detectar genoma viral; muestras positivas: los resultados son Ac. tanto del gag (p24) como env (gp46) nativo o gp (61/67/68).

No se ha establecido de forma concluyente un vínculo entre el HTLV-II y un tipo de neoplasia humana. Tras su identificación en la línea celular, ha sido documentada mediante ELISA una serología positiva para el HTLV-II en una proporción de pacientes con leucemia de linfocitos granulares (LLG) así como, mediante PCR, se han detectado secuencias de HTLV-II en las células de unos pocos individuos con esta leucemia. Si bien, estudios posteriores aplicando Western-blott no han confirmado la especificidad de los resultados serológicos por ELISA hallándose patrones indeterminados. Asimismo, tampoco se ha podido demostrar la integración clonal del HTLV-II en los linfocitos circulantes de los pacientes con LLG. Por consiguiente, es muy probable que el HTLV-II no juegue un papel etiológico importante en el desarrollo de la LLG y que tal vez estos hallazgos sean el reflejo de una reacción y/o activación viral, aunque la posibilidad de que otros retrovirus relacionados con el HTLV-II se hallen involucrados en el desarrollo de esta leucemia no queda descartada.

SINDROME DE TORCH

a) DEFINICIÓN

El síndrome de Torch es una infección materna que afecta al feto en gestación.

Este síndrome corresponde a un conjunto de signos y síntomas que presenta el recién nacido afectado por la infección congénita y que es producida por diversos agentes etiológicos tanto virales como parasitarios y micóticos que se han agrupado en la sigla TORCH. Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de agentes causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubéola, Citomegalovirus, virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cándida, etc.)

b) FORMAS DE INFECCIÓN NEONATAL

Existen diversas formas por las que el agente etiológico accede al feto:

1-. Vía hematógena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a través de la sangre del cordón umbilical llega al feto.

2-. Vía canal del parto: El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recién nacido toma contacto con él.

3-. Vía ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto.

c) PATOGENIA

La infección matera por estos agentes puede llevar a diversas expresiones clínicas en el embrión o en el feto. La severidad de la presentación del cuadro clínico va a depender de la experiencia inmunológica previa del huésped en que claramente la primoinfección es más grave que la reinfección o la reactivación de una infección.

Por otro lado, la precocidad de la infección con relación a la edad gestacional determina cuadros clínicos más severos.

En líneas generales se puede decir que el síndrome Torch se puede expresar de las siguientes formas:

1. Reabsorción embrionaria

2. Aborto

3. Infección placentaria con infección fetal

4. Retardo del crecimiento intrauterino con infección fetal

5. Parto prematuro con infección fetal

6. Mortinato

7. Recién nacido infectado sintomático

8. Recién nacido infectado asintomático

A continuación revisaremos los principales agentes involucrados.

1.-TOXOPLASMOSIS

A.- ETIOLOGÍA.

El agente etiológico es el toxoplasma gondii, que es un parasito cocciodiano típico, relacionado con Plasmodium, Isospora y otros miembros del filum Apicomplexa. Se trata de un parasito intracelular que se encuentra en una  amplia variedad de animales, incluyendo aves, así como el hombre. Solo se conoce una especie y parece existir poca variación entre las distintas cepas.

B.- EPIDEMIOLOGÍA.

Esta parasitosis afecta a mamíferos y aves.

Sus    huéspedes   definitivos  son  el  gato y   otros   felinos,  los  que   elimina   heces contaminadas  con  ooquístes del protozoo.

También se pueden infectar ovejas, cerdos y vacunos los que tienen quistes en cerebro, miocardio y músculo esquelético.

Los  humanos  se  infectan  por  vía  oral al consumir   carne  cruda   o  mal cocida y al ingerir los oocitos esporulados de las heces de los gatos que pueden contaminar agua y alimentos o a través de la manipulación de las heces por vía mano-boca.

El feto se infecta por vía hematógena, cuando la madre hace la primoinfección. Se ha descrito la vía parenteral que se presenta en accidentes de laboratorio, transfusiones y en trasplante de órganos.

La toxoplasmosis tiene una distribución mundial, pero su prevalencia en la población general depende de la edad, nivel socioeconómico, distribución geográfica y hábitos higiénicos y culturales. En Estados Unidos la prevalencia en población adulta en edad fértil es de 15- 50 % y en Chile es de 25 – 50 %. Sólo la primoinfección en embarazadas es capaz de producir toxoplasmosis congénita y su incidencia es de 0,1 a 1%. Del total de embarazadas que hacen la primoinfección, un 30 – 50 % de ellas transmiten la infección al feto.

Se estima que la incidencia de esta enfermedad congénita sería de 1 por 1.000 recién nacidos vivos. Alrededor de 10 – 15% de estos casos se producen durante el primer trimestre del embarazo, un 25% durante el segundo trimestre y cerca del 60 % durante el tercer trimestre del embarazo. Esto es muy importante dado que a menor edad gestacional de la infección el cuadro clínico es de mayor severidad, sin embargo; la posibilidad de enfermar del feto es menor a menor edad gestacional.

C.- CUADRO CLÌNICO

En la primoinfección se estima que el período de incubación es de 7 días. Existe una presentación aguda y otra crónica La forma aguda mayoritariamente es asintomático y algunos casos se presentan como enfermedad generalizada con fiebre, astenia, adinamia, adenopatías, artralgias, rush maculopapulares que duran aproximadamente 7 días. A veces, esta enfermedad se puede presentar en forma localizada en un órgano determinado como la variedad ganglionar, hematológica que es similar a la mononucleosis infecciosa, neurológica con encefalitis, ocular con coriorretinitis, etc.

La forma crónica o recurrente se observa en aquellos pacientes que después de haber hecho la primoinfección mantiene ooquístes intracelulares por largo tiempo en algún órgano o tejido y por un desbalance inmunitario huésped – parásito se produce la reactivación de los ooquístes con presentación de sintomatología de tipo generalizada, fundamentalmente como encefalitis.

Si la infección se presenta en la primera mitad del embarazo es posible que se produzca un aborto. Si se presenta durante la segunda mitad del embarazo, el feto desarrolla una infección generalizada con meningoencefalitis que lleva al recién nacido a presentar signología neurológica y oftálmica. Los recién nacidos infectados pueden nacer asintomáticos en un 30 a 80 % de los casos, pero pueden desarrollar posteriormente la forma neurológica u ocular con coriorretinitis.

Los síntomas pueden aparecer tan tardíamente como en la adolescencia o en la vida adulta. Los recién nacidos infectados (20 – 40 % de los casos) durante la segunda mitad del embarazo o en el período periparto pueden presentar diversas formas clínicas como hepatoesplenomegalia, linfadenopatía generalizada, ictericia, trombocitopenia, exantema maculopapular.

En el período fetal al presentarse meningoencefalitis puede llevar al recién nacido a desarrollar hidrocefália, microcefalia, convulsiones, síndrome tembloroso y corioretinitis. Es característico el desarrollo de calcificaciones cerebrales. Estos niños sintomáticos pueden presentar varias de estas manifestaciones clínicas, siendo muy severas y llevándolos a la muerte rápidamente. Los pacientes que sobreviven lo hacen con secuelas importantes como retardo mental, trastornos del aprendizaje, síndrome convulsivo y ceguera.

Según estudios estadounidenses un tercio de los recién nacidos enfermos hacen la presentación más severa con compromiso neurológico y ocular, y el resto presenta un cuadro de moderada intensidad con cicatrices retineales y calcificaciones intracraneanas.

D.- DIAGNÓSTICO

Se puede realizar el aislamiento directo del parásito en el interior de diversos tejidos, pero esto es técnicamente muy laborioso y en la práctica no se realiza. La técnica de diagnóstico habitualmente utilizada es la detección indirecta del parásito por medio de determinaciones serológicas. En la primoinfección de la mujer embarazada se utiliza la detección de IgM específica, la que aparece 3 - 5 días después de la infección y se mantiene positiva por semanas y a veces por meses. Esta inmunoglobulina se puede detectar por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) con sensibilidad de 25 % o por ELISA con sensibilidad de 75%. También debe determinarse la IgG específica, la que alcanzan los niveles más altos alrededor de los 2 meses después de la infección y permanece presente por años. Se utiliza la técnica de Sabin – Feldman (detecta IgG e IgM) o la IFI para IgG. Debe realizarse una curva de seroconversión de esta IgG (al menos 2 muestra separadas por 15 días) dado que una muestra aislada puede indicar la presencia del anticuerpo pero no indica si esto corresponde a una infección reciente. Para hacer un diagnóstico antenatal de toxoplasmosis congénita se puede tomar muestras de sangre fetal de cordón (cordocentesis) e identificar IgM fetal e IgG o intentar aislar el parásito en muestra de líquido amniótico a través de la técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que se aplica al ADN del toxoplasma encontrado. Esta técnica es de alta sensibilidad y especificidad y en casos de sospecha debería repetirse cada 2 semanas. En el momento del parto, frente a la sospecha de infección congénita, debe realizarse cultivo de tejido placentario.

En el recién nacido en el que se sospecha la infección debe detectarse la IgG por IFI o por Sabin-Feldman. Esta Ig específica del recién nacido se hace positiva a los 15 días de vida y se puede mantener positiva por años. Debe diferenciarse de IgG materna (que atraviesa la barrera transplacentaria) por lo que debe compararse los títulos de dilución del suero de la madre con los del niño. Una relación 4 veces mayor en el niño es indicadora de infección congénita. Además debe hacerse una curva de ascenso del anticuerpo con al menos dos muestras separadas por 15 días. La Ig M en el neonato infectado es positiva a los 14 días de nacido, con un máximo al mes y luego se mantiene positiva hasta los 6 meses de vida. Se detecta por los métodos IFI y ELISA, siendo este último el de mayor rendimiento. Es importante recalcar que al hacer el diagnóstico serológico de la infección debe basarse en al menos dos parámetros diferentes (IgG e IgM) para ser confiables.

Como diagnóstico clínico de las complicaciones neurológicas están los exámenes por imágenes (ecografía, TAC, RNM) y el análisis del líquido cefalorraquídeo que muestra aumento de las proteínas y se puede detectar la presencia del parásito por técnica de PCR. El diagnóstico del compromiso ocular debe realizarse por examen clínico y fondo de ojo hecho por especialistas.

a) Métodos Indirectos

Los anfígenos que estimulan al sistema inmunitario del hospedador son componentes de la membrana o del citoplasma de T.gondii. Los anticuerpos producidos frente a los antígenos de membrana se detectan más precozmente y son indicadores más fiables de infección aguda. Las pruebas de Sabin-Feldman, inmunofluorescencia indirecta (IFI), microaglutinación e ISAGA (Inmunosorbent Agglutination Assay) utilizan taquizoitos completos, por lo tanto anfígenos de membrana. Las técnicas de hemoaglutinación indirecta, fijación de complemento y ELISA utilizan antígenos que resultan de la rotura de los toxoplasmas, se trata de una mezcla de antígenos citoplásmicos y de membrana.

Prueba de Sabin – Feldman (Dye test): es la técnica de referencia en el diagnostico de toxoplasmosis. Utiliza como antígeno taquizoiditos de T.gondii vivos, que se tiñen por un colorante vital, azul de metileno. Cuando los toxoplasmas se ponen en contacto con el suero del paciente, si existen anticuerpos específicos se unen a la superficie del protozoo y fijan el complemento. El resultado es la lisis de lo toxoplasmas, que se manifiesta porque ya no se tiñen por el azul de metileno. El resultado positivo se puede expresar en unidades internacionales, utilizando un suero patrón de la OMS.

Esta técnica es muy sensible y especifica. Detecta principalmente IgG. Se hace positiva una o dos semanas después del inicio de la infección. La tasa de anticuerpos se eleva hasta alcanzar un nivel máximo a las 6 u 8 semanas, después desciende lentamente, y puede persistir positiva a títulos bajos prácticamente toda la vida. Algunos pacientes mantienen títulos elevados durante años.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI): es una técnica más sencilla de realizar, utiliza toxoplasmas muertos, fijados en portaobjetos. Permite detectar diferentes clases de anticuerpos. En la detección de IgG específica los resultados obtenidos son comparables a los comentados para la prueba de referencia. La lectura visual al microscopio de fluorescencia introduce cierto grado de subjetividad en los resultados.

Microaglutinación: emplea como antígenos trofozoito conservados en formol. La técnica se realiza en microplaca. Es sencilla y útil para el tamizado rutinario de gran numero de sueros. En la técnica de aglutinación diferencial se comparan los resultados obtenidos en una reacción de aglutinación que utiliza como antigeno taquizoitos formulados, con otra en la que se emplean taquizoitos fijados con acetona. Estos resultados conservan antígenos específicos, reconocidos por IgG que aparecen precozmente en la infección de toxoplasma.

ELIZA (Enzyme Linked Inmunosorbent Assay): son muy sensibles y especificas, se pueden automatizar y ofrecen numerosas posibilidades diagnosticas. Permiten la detección de las diferentes clases de inmunoglobulinas, determinar el grado de avidez de la reacción e incluso la búsqueda de antígenos solubles citoplásmicos y de membrana que se fijan a un soporte sólido. Se detectan antígenos a partir de la 2ª y 3ª semana de la infección.

Los anticuerpos específicos de la clase IgM aparecen precozmente, a la semana de la infección, se elevan rápidamente alcanzando el nivel máximo aproximadamente al mes y luego descienden para desaparecer varios meses. Esta evolución es la que ha hecho que sean útiles para el diagnostico de infecciones agudas.

Tradicionalmente la técnica de referencia para la detección de IgM especifica  ha sido la prueba de Rimongton, que es una técnica de IFI, los inconvenientes de esta técnica son: que aparecen falsos positivos por la presencia de factor reumatoideo o de anticuerpos IgM naturales en el suero, y falsos negativos, en e sueros con títulos elevados de IgG por competición entre ambas clases de inmunoglobulinas.

Estos problemas se han resuelto con los métodos que se basan en la inmunocaptura de las IgM. Son principalmente dos, ELISA doble sándwich IgM e ISAGA. La primera es una técnica inmunoenzimatica que utiliza antígenos solubles. La segunda emplea antígenos articulados, trofozoito completos de T. gondii, que aglutinan al unirse a la IgM especificas capturadas.

La inmunoglobulina A específica es otro marcador serológico de infección aguda. Se detecta por ELISA o ISAGA. La evolución es paralela a la de las IgM específicas.

Por las mismas técnicas se puede determinar IgE especificas que parecen persistir menos tiempo que IgM e IgA, por lo que pueden se un buen marcador de infección aguda que complementa a los citados.

MARCADORES VIRALES:

TECNICAS		ANTIGENO  UTILIZADO	Ac  DETECTADO
Dye - test AD IFI FC HAI Látex ELISA ELISA avidez		Trofozoitos vivos Trofozoitos fijados Trofozoitos fijados Trofozoitos lisados Trofozoitos lisados Trofozoitos lisados Ags citoplasmáticos y de membrana Ags de membrana	IgG+ IgM IgG+ IgM IgG o IgM IgG+ IgM IgG+ IgM IgG+ IgM IgG, IgM o IgA (según conjugado enzimático) IgG

GESTACIÓN	IgG	INTERPRETACIÓN
No embarazo	Negativa Positiva	Control primer mes de gestación Inmune
Primer mes	Negativa Positiva	No inmune. Susceptible. Seguimiento. Posibilidad de infección No otras pruebas. Riesgo mínimo. No tratamiento
Segundo mes	Negativa Positiva	No inmune. Susceptible. Seguimiento. Posibilidad de infección No otras pruebas. Riesgo mínimo. No tratamiento
Tercer mes	Negativa Positiva	No inmune. Susceptible. Seguimiento. Posibilidad de infección Segunda muestra: estable, no tratamiento. Aumento, posible infección reciente. Estudio de IgM, IgA, avidez-IgG. Tratamiento. Ecografías
Cuarto mes	Negativa Positiva	No inmune. Susceptible. Seguimiento Títulos bajos, medios. 2da muestra: IgG estable>inmune. IgG en aumento>titular IgM: negativa>inmune. Positiva>posible infección reciente. Tratamiento, ecografías.
Controles	Negativa a Positiva	Infección reciente. IgM. IgA, avidez-IgG. Ecografías. o tratamiento

E.- TRATAMIENTO

Es una enfermedad infecciosa que no requiere medidas de aislamiento especial. El tratamiento de la toxoplasmosis se realiza fundamentalmente con antibióticos que no son esterilizantes y solamente acorta la fase de multiplicación rápida del parásito. En la embarazada se usa espiromicina para evitar la infección vertical.

La dosis es de 1gr cada 8 horas. En la embarazada con feto infectado se usa un esquema de espiramicina alternado con pirimetamina-sulfadiazina.

Los recién nacidos infectados; tanto enfermos como los asintomáticos; deben tratarse lo más precozmente posible con pirametamina y sulfadiazina por 1 año. La pirametamina se administra 1 mg/k/d por 2 meses y se continúa con 1 mg/k/d cada 2 días por 10 meses. La sulfadiazina se administra a razón de 100 mg / k / d dividido en dos dosis por 12 meses. Estos dos antibióticos actúan en forma sinérgica. La pirametamina es inhibidor del ácido fólico por lo que puede producir aplasia medular con plaquetopenia, neutropenia y anemia megaloblástica. Por este motivo estos pacientes deben suplirse con ácido fólico oral o EV con dosis de 5-10 mg/d 2-3 veces por semana. Además, se debe controlar a estos pacientes con hemogramas cada 15 días durante todo el tiempo que estén en tratamiento. En los pacientes con compromiso del sistema nervioso central se adiciona al tratamiento con antibióticos el uso de corticoides sistémicos. El compromiso ocular se trata con clindamicina-sulfadiazina o con espiramicina sola. Cuando la enfermedad ocular se hace progresiva con compromiso de mácula se agrega corticoide EV (prednisona 1mg/k/d). También puede usarse fotocoagulación o vitréctomía. Debe controlarse con oftalmólogo cada 3 meses durante el primer año y luego 1 vez al año.

F.- PRONÓSTICO

El pronóstico de la primoinfección es benigno. En el recién nacido infectado el pronóstico dependerá en gran medida de un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible. La hidrocefalia es una secuela de la meningoencefalitis y por lo tanto no presenta una gran mejoría con el tratamiento médico. Las secuelas están determinadas fundamentalmente por el daño cerebral que puede evolucionar como retardo mental u otras deficiencias neurológicas, sordera o síndrome convulsivo. El compromiso ocular presenta como secuela déficit visuales en distinto grado pudiendo llegar a la pérdida total de visión del globo ocular afectado y si el compromiso es bilateral puede llevar a la ceguera del paciente.

G.-PREVENCIÓN

Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan contaminarse con tierra que contenga ooquístes de deposición de gato. Sólo debe usarse agua potable y no ingerir carne cruda. No se deben manipular deposiciones de gato y estas deben eliminarse cada 24 h dado que el ooquístes es infectante sólo 48 h después de eliminado en la deposición. Debe evitarse la infección del gato doméstico impidiendo que cace ratones y que coma carne cruda. Debe alimentarse solamente con comida especial de gato. Para prevenir la toxoplasmosis congénita debe identificarse a las mujeres embarazadas susceptibles y reforzar las medidas de prevención y en aquellas que se infecten realizar el tratamiento con espiramicina lo más precozmente posible.

2.-RUBEOLA

A.-ETIOLOGÍA

La rubéola es una enfermedad infecciosa originada por el virus rubéola, perteneciente a la familia Togaviridae. Es un virus ARN con un sólo tipo de antígeno.

B.-PATOGENIA

Infección postnatal: El virus penetra por el epitelio nasofaríngeo, se produce una infección local con multiplicación viral e invasión del tejido ganglionar regional. Durante los primeros tres a seis días de la infección hay replicación viral en la nasofaringe y en el tejido ganglionar (síntomas catarrales); posteriormente ocurre una viremia que puede durar entre seis y veinte días, durante la que se establece la infección en piel, sistema retículo endotelial, hígado, riñón, sistema nervioso central, etc. (exantema y síntomas generales).

Los elementos patológicos más importantes son edema del tejido ganglionar, hiperplasia de células reticulares, cuerpos de inclusión en células epiteliales, células sinsiales gigantes y necrosis focales. En el compromiso encefálico se produce daño difuso y exudado perivascular mononuclear. En el compromiso sinovial se observa exudado fibrinopurulento con hiperplasia de células sinoviales y aparición de linfocitos.

Infección fetal: En la rubéola congénita se produce viremia materna que da lugar a infección placentaria y a la consiguiente viremia fetal que afecta los órganos que están en plena génesis. El mecanismo de daño estaría dado por una detención de las mitosis y gran número de roturas cromosómicas llevando a daño celular difuso y detención del desarrollo de éstas con hipoplasia de los órganos afectados, retardo del crecimiento y muerte fetal. Se puede presentar meningoencefalitis crónica con degeneración vascular encefálica, lesiones isquémicas y retardo de la mielinización del SNC.

En el globo ocular se presenta catarata, licuefacción cortical, necrosis del cuerpo ciliar, iridociclitis y pigmentación posterior de la retina. En el oído se produce hemorragia coclear con necrosis epitelial, degeneración saculococlear, inflamación de la Stría Vascularis, adherencias en las membranas de Reissner y la tectorial y atrofia del órgano de Corti. A nivel cardiaco se presenta persistencia del ductus arterioso, estenosis de la arteria pulmonar, defectos del tabique interauricular e interventricular y miocarditis. En el territorio pulmonar se puede presentar neumonía intersticial crónica. En la piel se produce edema de papila, púrpura con áreas focales de eritropoyesis o un rush reticulado crónico. Otros órganos comprometidos son el hígado con hialinización y ectasia biliar; los huesos con disminución de osteoblastos y osteoclastos y los músculos con anomalías focales múltiples. En el territorio hematológico se manifiesta por trombocitopenia, disminución de megacariocitos, fibrosis ganglionar y esplénica.

En el ámbito inmunológico se observa disgamaglobulinemia con disminución de la IgG e IgA y aumento de la IgM.

C.-EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad diseminada por todo el mundo, con epidemias localizadas a intervalos regulares. Es de alta contagiosidad y la infección primaria otorga inmunidad de por vida. El hombre es el único reservorio del virus y fuente de infección. La rubéola postnatal se transmite por vía aérea o por contacto directo con secreciones nasofaríngeas. Las mujeres chilenas en edad fértil tienen títulos de anticuerpo protectores positivos en más de 90% de los casos. La infección subclínica es la presentación clínica más frecuente en un 25 - 50% de los casos.

El período de incubación dura 18 ± 3 días. El período de contagio comienza con el período de incubación hasta 5 días después de iniciado el período exantemático. La infección se puede transmitir al feto durante todo el embarazo, pero el riesgo de malformaciones congénitas va disminuyendo a medida que progresa la gestación y puede ocurrir sólo hasta las 16 semanas de edad gestacional. Si se produce la infección en el primer trimestre del embarazo el compromiso fetal puede ser más del 50% de los casos, especialmente si ocurre antes de las 4 semanas de gestación.. Entre la 5° y 8° semanas de embarazo el riesgo de malformaciones congénitas alcanza un 40-50% y entre la 9° y 12° semana el riesgo es de un 30-40%. Entre la semana 13 y 16 el riesgo de malformaciones decrece al 16%. Se produce compromiso de distintos órganos y persistencia del virus hasta en nacimiento, encontrándose en la faringe, recto y orina del recién nacido.

En la rubéola congénita el recién nacido afectado puede excretar el virus por más de un año. En la población adulta joven vacunada se presenta un 10 - 20 % de susceptibilidad que es similar a lo encontrado en poblaciones similares no vacunadas.

D.-CUADRO CLÍNICO

Rubéola postnatal: El período prodrómico se caracteriza por fiebre baja, rinitis, cefalea, odinofagia y moderado compromiso del estado general.

En el período de estado se presentan adenopatías grandes especialmente suboccipitales, cervicales y retroauriculares, exantema eritamatoso maculopapular poco confluente que se inicia en el rostro que se generaliza (período exantemático), exantema, faringitis y conjuntivitis leve. Este período dura 3-5 días.

Este cuadro se puede complicar con poliartritis de mano ( lo más frecuente), con encefalitis que es excepcional, trombosis de la arteria carotídea, neuritis óptica mielitis, síndrome de Guillain- Barré, púrpura trombocitopénico, miocarditis y pericarditis todas de muy baja incidencia.

Rubéola congénita: La infección intrauterina puede dar origen a un recién nacido vivo sano o con bajo peso de nacimiento o con manifestaciones de infección, con malformaciones congénitas, mortinato o aborto espontáneo.

El recién nacido infectado presenta RCIU, hepatoesplenomegalia, púrpura trombopénico, anemia hemolítica, ictericia, lesiones a nivel del cartílago y epífisis en el hueso, alteración del líquido cefalorraquídeo y un cuadro de sepsis grave. En el sistema nervioso central puede presentar microcefalia y meningoencefalitis crónica con retardo mental. A nivel ocular presenta coriorretinitis pigmentaria, cataratas y glaucoma, en orden de frecuencia, también puede presentar microoftalmia. Se observa cardiopatías congénitas como DAP, coartación aórtica, estenosis de la arteria pulmonar, CIA, CIV y a nivel auditivo sordera sensorioneural. El síndrome de rubéola congénita se asocia a manifestaciones de presentación tardía como retraso del desarrollo psicomotor, tiroiditis, diabetes mellitus y panencefalitis subesclerosante subaguda.

E.-DIAGNÓSTICO CLÌNICO

La clínica es muy inespecífica, tanto en la rubéola postnatal como en la congénita, por lo tanto, sólo los estudios de laboratorio nos darán un diagnóstico de certeza.

Lo mas frecuente es realizar el diagnostico serológico, es decir, demostrar la presencia de anticuerpos frente al virus en los sueros. Ello se hace por distintas de técnicas; las mas utilizadas fueron siempre la inhibición de hemaglutinacion  (IH), y la fijación del complemento (FC), pero hoy en día es de uso casi universal el inmunoensayo (ELIZA), por su mejor sensibilidad, especificidad y fácil automatización: además permite la búsqueda tanto de las IgG como las de IgM.

Tres situaciones diagnosticas se presentan en la clínica:

a) Demostración de estado inmunitario: se comprueba porque existe un titulo de anticuerpos IgG por Elisa, igual o superior a 1/10 ó 10UI, que demuestra una infección anterior si el resultado es negativo, y se trata de una mujer en edad fértil, es recomendable la vacunación, asegurándose siempre de que en los tres meses siguientes no exista la posibilidad de un embarazo. Si el resultado es negativo en una embarazada, se le debe avisar del peligro en un contagio, y vacunarla después del parto.

b) Diagnóstico de rubéola en una embarazada: que ha tenido un contacto con un caso clínico de rubéola en el  primer trimestre de la gestación, se practicara un estudio serológico  dentro de los 7 días siguientes al contacto sospechoso; si es positiva, indica inmunidad anterior, pero si es negativa o a bajo titulo, se debe repetir a las 3-4 semanas. Si continua siendo negativa, o con el mismo titulo bajo, indica que no hubo contagio, aunque se puede repetir una tercera determinación; si se detectan entonces anticuerpos, cuadriplicaciones del titulo o son de tipo IgM es señal de seroconversión.

Si la primera muestra fuera tomada tardíamente la detección de anticuerpos IgM demostrara que la mujer se ha infectado, pero los títulos bajos de IgG indicaran infección antigua.

En estos últimos años se ha podido observar que la presencia de IgM no siempre es indicativa de infección aguda reciente, ya que pueden persistir hasta un año, apareciendo en el curso de reinfecciones, después de un contagio natural, o por vacuna, e incluso se ha comprobado que pueden tratarse de falsos positivos debido a la presencia del factor reumatoideo o sustancias similares. Además de que en algunos casos de primoinfeccion se ha demostrado la ausencia de IgM.

Por todo ello se están estudiando nuevos marcadores serológicos del diagnostico de infección activada por este virus; entre ellos, la detección de anticuerpos de clase IgA, y la demostración de la presencia de anticuerpos de baja avidez. Se ha encontrado una alta rentabilidad al uso de la IgA sérica, detectada por anticuerpos monoclonados, como marcador de primoinfeccion. Así mismo la detección de anticuerpos IgG de baja avidez es de extraordinaria utilidad en primoinfecciones (usando dietilamina como desnaturalizante de la uniones de Ag-Ac), y en reinfecciones (usando la urea9, lo que mejora la sensibilidad, y lo que es mucho mas importante, la especificidad.

c) Diagnostico de rubéola congénita en el recién nacido: en el niño hay anticuerpos pasivos de la madre (IgG), que desaparecerán a los 6 meses de vida por ello el diagnostico se basara en la demostración de anticuerpos IgM específicos, o en la persistencia o aumento de la IgG.

La muestra de sangre de cordón (cordocentesis) o detección del RNA del virus en biopsia de vellosidades coriales servirá para el diagnostico.

Se puede lograr aislamiento del virus desde secreción faríngea (frotis), sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, sin embargo, el método es caro y engorroso. Se puede detectar la IgM específica que al ser positivos indican infección reciente o congénita en el recién nacido. La muestra de sangre en el neonato puede ser obtenida de cordón y es sugerente de infección intrauterina valores mayores a 20 mg / dl. Las pruebas serológicas para detectar IgG específica son útiles con sueros pareados; con al menos 15 días de diferencia (fase aguda y convaleciente). Un título cuatro veces mayor del convaleciente sobre el de la fase aguda indica infección congénita.

Se puede detectar la IgM específica que al ser positivos indican infección congénita en el recién nacido. La muestra de sangre en el recién nacido puede ser obtenida de cordón y es sugerente de infección intrauterina valores mayores a 20 mg / dl.

MARCADORES VIRALES:

F.-TRATAMIENTO

Sólo sintomático en el caso de la rubéola postnatal. Para la rubéola congénita no hay tratamiento y sólo disponemos de medidas de sostén.

G.-PRONÓSTICO

La rubéola postnatal es de buen pronóstico, salvo en las que presentan complicación neurológica o en pacientes inmunodeprimidos. En la rubéola congénita, el pronóstico dependerá de la intensidad del compromiso clínico inicial y posteriormente de la calidad y grado de las secuelas.

H.-PREVENCIÓN

En la población general, sólo se necesita aislamiento del caso por siete días después de iniciado el período exantemático. A los recién nacidos y lactantes con rubéola congénita se les considera contagiosos hasta un año de edad o hasta obtener tres cultivos faríngeos y de orina negativas después de los tres meses de edad. Frente a una mujer embarazada que toma contacto con un paciente infectado, lo primero que debe realizarse es la determinación de la susceptibilidad de ella. Esto se realiza al determinar lo antes posible la IgG que si es positiva indica infección antigua, por el contrario, si la IgG es negativa indica susceptibilidad frente a la enfermedad.

Si una embarazada susceptible se expone al caso debe detectarse la seroconversión con IgG 4-8 semanas  después del contacto. Si es positiva y en ascenso, la paciente se ha infectado y existe riesgo de infección fetal.

Si una mujer embarazada presenta un exantema sugerente debe medirse la IgM (se positiviza al 5° día post exantema) específica y la seroconversión de IgG. De ser positivas existe riesgo de infección fetal.

La vacuna que se utiliza en Chile confiere inmunidad en 98% de los casos por largo tiempo (10 - 20 años). No debe administrarse en mujeres con embarazos menores a tres meses, aunque no se ha descrito rubéola congénita en los casos accidentales en que se ha colocado.

3.-CITOMEGALOVIRUS

A.-ETIOLOGÍA

El citomegalovirus (CMV) o virus de inclusión citomegálica es un herpesvirus,   con  ADN. Es parásito exclusivo  del humano. Se conoce un solo serotipo, pero  varía en el ADN de cepa a  cepa. La  infección  celular produce un efecto

citopatológico caracterizado  por inclusión basófila rodeada por un halo claro en el interior del núcleo celular lo que se ha denominado “ojo de lechuza o búho” y se observa una inclusión eosinofílica citoplasmática que generalmente se ubica en la región paranuclear. Su material genético es el ADN, el que incorpora al genoma de la célula huésped, lo que determina la posibilidad de latencia del virus. En nuestra población está ampliamente difundido, encontrándose que en adultos la tasa de anticuerpos contra CMV es de 97% en población de bajos ingresos y de 85% en la de nivel socioeconómico medio.

B.-PATOGENIA

La infección es crónica y sistémica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas:

1-. Aguda: Es la etapa inicial, productiva y citolítica, en donde la replicación viral produce muerte celular. Afecta de preferencia al pulmón, hígado y riñón siendo frecuentemente asintomático. En pacientes inmunodeprimidos o con sistema inmune inmaduro (feto o recién nacido) puede ser sintomático. El virus se multiplica en los epitelios, estimulando la fusión de células vecinas en células gigantes; aparecen inclusiones basófilas que deforman el núcleo, ricas en ADN viral (células en ojo de búho). Posteriormente se produce la lisis celular, liberándose grandes cantidades de CMV al exterior. En esta etapa, el virus se puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secreción cervicouterina, semen, lágrima, leche materna y deposiciones. Esta excreción puede durar meses. En 2 ó 3 semanas se detecta en la sangre IgM e IgG específicas que no tienen carácter protectivo contra reinfecciones ni reactivación. La infección fetal, por inmadurez inmunológica, es crónica persistente.

2-. Latente: En esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas células como linfocitos T ayudadores y supresores. Los cultivos virales en tejidos son negativos. Es un período asintomático.

3. - Reactivación: En períodos de inmunosupresión o por efecto hormonal (embarazo, puerperio) se reactiva el virus que se replica con excreción en secreciones y a veces se puede aislar en sangre. Esta etapa puede ser sintomática o asintomática.

C.-EPIDEMIOLOGÍA

Es un virus ampliamente difundido en todo el mundo, entre el 30 y 100 % de los adultos son seropositivos. Es máximo en países pobres y en grupos de bajo nivel socioeconómico y mayor hacinamiento. Su adquisición es precoz en estas condiciones, de manera que en edad fértil un 70 a 80 % de las mujeres son seropositivas. En Chile, el grupo de mujeres en edad fértil seronegativas va desde un 5% en nivel socioeconómico bajo a un 50% en niveles altos. Un mismo paciente se puede infectar sucesivamente con varios genotipos, por lo tanto, puede haber reinfección y reactivación de ésta enfermedad.

Existen distintas vías de transmisión:

1-. Vertical: Puede presentarse infección intrauterina por vía transplacentaria, en el momento del parto (connatal) por vía genital, ya que un 15 – 30 % de las mujeres embarazadas excretan CMV por orina o por secreción cervicouterina. En el período de recién nacido (neonatal) puede transmitirse el virus por lactancia materna.

Del total de mujeres seronegativas que se embarazan, un 3 - 5% adquieren la infección durante éste. En las mujeres seropositivas a CMV, la infección se reactiva en un 10% durante el embarazo. Si la mujer adquiere la primoinfección durante el embarazo, el riesgo de infectar al feto es de un 50%, lo que disminuye bastante (1-10%) si se trata de una reinfección o reactivación viral y se cree que la protección fetal, en estos casos, estaría dada por la existencia previa de anticuerpos maternos los que serían transmitidos al feto durante la gestación. Un 10% de los recién nacidos infectados presentan síntomas al nacer con una letalidad de 10- 20%. De los neonatos infectados asintomáticos (90%), un 15% de ellos presentan secuelas neurológicas tardías. En el caso de ser infectados por reactivación del CMV durante el embarazo, éstos nacen asintomáticos y desarrollan secuelas en un 5-10% de los casos. Del total de recién nacidos, un 0,5 -2 % excretan virus por orina desde la primera semana de vida.

2-. Post natal: Dado por el contacto con saliva, orina, transfusiones de sangre y hemoderivados, por diálisis, circulación extracorporea, transplante de órganos, leche humana y vía sexual dado por la contaminación de semen y secreción cervicouterina.

D.-CUADRO CLÌNICO

El estado inmunitario y la edad del paciente determinan la severidad del cuadro clínico y sus complicaciones. Primo infección en el niño mayor o adulto: Solo un 5% de los casos son sintomáticos. Se presenta como un síndrome de mononucleosis, pero se diferencia del producido por el virus Ebstein- Barr por presentar un cuadro febril más prolongado de 3 a 6 semanas, faringitis no exudativa y un hemograma no característico. Tanto los pacientes asintomáticos como los sintomáticos pueden excretar el virus por secreciones corporales u orina por meses siendo infectantes y diseminando la enfermedad ampliamente. La presentación sintomática es más frecuente y severa en los pacientes con inmunodepresión primaria o secundaria, neoplasias, transplante de órganos, desnutridos, operados con circulación extracorporea y receptores de transfusiones masivas o frecuentes.

Infección intrauterina: Es la infección viral fetal más frecuente (1-2% de los recién nacidos vivos). Se produce una viremia materna que infecta la placenta y al feto. Si la infección materna es muy precoz durante el embarazo desencadenará un aborto o un parto prematuro en un 20% de los casos. Si es más tardía la infección puede llevar a un recién nacido enfermo, lo que se presenta en el 5 - 10% de los neonatos infectados. Mientras más precoz es la infección durante el embarazo, el cuadro clínico será más severo.

Este cuadro se caracteriza por RCIU con un niño pequeño para la edad gestacional, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia de predominio directo, síndrome purpúrico, anemia hemolítica, microcefalia, calcificaciones cerebrales periventriculares, coriorretinitis. Un 10 % de los niños infectados pueden ser asintomáticos en el período neonatal y manifestar sólo las secuelas neurológicas en forma tardía como retardo mental, ceguera y sordera. Infección connatal y neonatal: La infección del recien nacido se produce por contacto con secreción vaginal en el momento del parto o después de él, al alimentarse con leche materna contaminada o tomar contacto con orina con CMV de otro neonato.

En estos casos el neonato puede infectarse y ser asintomático (70%), presentar enfermedad caracterizada por trombocitopenia, neumonítis intersticial o hepatitis pero en general es más leve que el de la infección intrauterina o presentar secuelas neurológicas tardías. Puede existir primo infección por hemoderivados en el prematuro lo que se presenta como un cuadro grave séptico con compromiso respiratorio, hepatitis, anemia y linfocitosis.

Complicaciones: Pueden presentarse en todas las formas clínicas y en toda edad. La más frecuente es la insuficiencia respiratoria aguda que puede llevar a daño pulmonar crónico, también pueden presentar complicaciones neurológicas como mielitis, polirradiculitis, hipoacusia progresiva o ceguera, alteraciones del esmalte dental y complicaciones hematológicas como púrpura trombopénico o anemia hemolítica. Los recién nacidos que presentan hepatitis, trombocitopenia y anemia hemolítica son los que evolucionan con la mayor letalidad (10-20%). En los pacientes sometidos a transplante esta infección puede llevar a rechazo de éste.

E.-DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la clínica, el aislamiento del virus y en las pruebas serológicas que orientan a su presencia. El diagnóstico virológico se realiza por aislamiento del CMV en cultivo celular de orina, saliva, secreción nasofaringea, leucocitos etc. Estas pruebas son positivas en el paciente con primoinfección tanto congénita como adquirida, en la reactivación y no diferencia entre infección y enfermedad.

En la primoinfección adquirida, el diagnóstico por serología se realiza por detección de la IgM específica, la que se mantiene positiva por 2 a 3 meses. La IgG específica vira de negativa a positiva y ésta va aumentando sus títulos en el tiempo, sin embargo esto no es diferente para primoinfección o reactivación. Frente a un caso confirmado de primoinfección durante el embarazo se puede hacer diagnóstico antenatal de la infección fetal tomando una muestra de líquido amniótico y realizando aislamiento viral en cultivo celular con una sensibilidad del 80%, sin embargo, el procedimiento no está exento de riesgos por lo que su utilidad está cuestionada.

Se puede realizar cordocentesis para determinar IgM fetal específica para CMV y así hacer un diagnóstico antenatal de la infección, pero este procedimiento es invasivo y conlleva riesgos de pérdida fetal y la sensibilidad del examen es muy variable (25-75%). Otro examen que se puede realizar es la detección del ADN viral en líquido amniótico o sangre fetal con técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero para la obtención de la muestra se necesita métodos invasivos con riesgo fetal.

Se puede realizar un diagnóstico precoz con ecografías seriadas que demuestren retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, oligoamnios, polihidroamnios, hidrops fetal no inmune, ascitis fetal, derrame pleural o pericardico, calcificaciones intrahepaticas o ileo pseudomeconial. En la infección transplacentaria, el virus se replica en la placenta y permanece en ella, de tal manera que una biopsia placentaria después del alumbramiento, permitirá confirmar el diagnóstico.

El CMV tiene un período de incubación de 3 - 12 semanas y por este motivo en el neonato con infección congénita los cultivos en orina son positivos durante las primeras dos semanas de vida y en sangre el CMV se puede aislar por largo tiempo. Debe tomarse muestra de líquido cefalorraquídeo para hacer aislamiento viral y detección de ADN del virus por PCR. Se debe estudiar, además, los cambios del líquido cefalorraquídeo con relación al contenido de proteínas y leucocitos. Todo esto nos llevará al diagnóstico de severidad del compromiso del SNC lo que estará en directa relación con el pronóstico.

La técnica de cultivo viral tradicional demora 10 días, sin embargo, existe la técnica de shell vial (centrifugación y tinción de cuerpos monoclonales) con resultados en un día con sensibilidad y especificidad cercana al 100%. La biopsia hepática o pulmonar positiva para CMV es diagnostico de certeza de enfermedad, sin embargo, es un método muy invasivo y en la práctica sólo se realiza si debe hacerse alguna intervención quirúrgica o en la autopsia. El diagnóstico serológico se realiza por la medición de IgM específica en sangre. En el recién nacido si es positiva en la primera semana de vida es indicativa de infección congénita, esta Ig se mantiene positiva por 3 a 6 meses. La IgG se mantiene positiva durante toda la vida, pero no confiere inmunidad. La comparación de los valores seriados maternos y del neonato no asegura infección congénita.

MARCADORES VIRALES:

F.-TRATAMIENTO

El medicamento que se utiliza es el ganciclovir que ha resultado especialmente beneficioso en pacientes con inmunosupresión e infección pulmonar. La experiencia médica es limitada en recién nacidos y se ha visto mejoría clínica en las manifestaciones auditivas y oculares. Se ha observado una disminución de la excreción del virus durante su administración. La dosis sugerida es 6 mg/k cada 12 horas e.v. por 6 semanas. El ganciclovir tiene efectos tóxicos en el recien nacido con neutropenia, trombocitopenia y alteración de la función renal y se desconoce su efecto a largo plazo, por lo que sólo debe usarse en aquellos neonatos gravemente enfermos.

G.-PRONÓSTICO

El pronóstico va a depender de la edad del paciente y de su inmunocompetencia. En los pacientes infectados intrauterinamente el pronóstico dependerá del grado de compromiso neurológico. Constituyen la primera causa de retardo mental de origen prenatal y puede asociarse a ceguera, sordera, epilepsia y alteraciones neuromusculares que ensombrecen el pronóstico. En los pacientes inmucomprometidos esta infección puede ser fatal o producir secuelas pulmonares invalidantes.

H.-PREVENCIÓN

En las unidades neonatales debe evitarse el uso de transfusiones de hemoderivados de dadores seropositivos.

En poblaciones donde la prevalencia de la infección es alta debe preservarse la sangre en glicerol que elimina las células infectadas y luego desglicerolizarla o usar sangre sin leucocitos o congelarla previamente con lo que se logra la lisis de los leucocitos infectados e inactivación del virus. Estas son medidas de alto costo. El recién nacido infectado con CMV debe hospitalizarse con técnicas de aislamiento universales, sólo requiriendo un buen manejo de secreciones y lavado de manos para evitar la diseminación de la infección.

4.-VIRUS HERPES SIMPLEX

A.-ETIOLOGÍA

El virus del herpes simple fue el primer herpes Virus  humano  reconocido.  El nombre  trepes deriva   de  una   palabra griega  que  significa serpentear. Las  “calenturas”  (herpes febril) fueron descritas en la antigüedad y su etiología vírica se demostró en 1919.

Los dos tipos de VHS, 1 y 2, comparten muchas características, entre ellas homología del ADN, determinantes antigénicos, tropismo celular y síntomas de enfermedad. Sin embargo también se pueden distinguir por diferencias en estas propiedades.

B.-EPIDEMIOLOGÍA

Este virus tiene una amplia distribución mundial. El hombre es el único huésped natural. La infección se transmite por contacto directo con las secreciones contaminadas. En el caso del virus simplex tipo 1, las secreciones orales son las infectantes; en el caso del virus tipo 2 son las secreciones genitales a través de contacto sexual.

En el caso del recién nacido, éste se infecta con el virus tipo2 presente en las secreciones genitales maternas y puede acceder al feto por vía transplacentaria (5%) a lo que se le ha llamado infección congénita o en el momento del parto vaginal (90-95%) por vía ascendente con rotura de membranas o por el paso del niño por el canal del parto a lo que se le llama infección perinatal. Las mujeres embarazadas presentan un 20-30 % de seropositividad para herpes 2 y un 0,5 a 4% de las embarazadas presentan infección en el transcurso de la gestación, y de éstas la mayoría son reactivaciones y la mayoría son asintomáticas. Del total de mujeres en trabajo de parto, un 0,3 a 0,5 % excretan virus en la secreción cervical en forma asintomática.

La incidencia de la infección neonatal es baja y va de 1 en 3.000 a 1 en 30.000 nacidos vivos, lo que se debe a la baja transmisibilidad global del virus a partir de una madre con infección activa (10%) con un 35% en la primoinfección y un 2- 3 % en la recurrencia. Se consideran factores de riesgos para la infección congénita el que la madre curse con primoinfección genital durante el parto, la presencia de lesiones ulceradas o rotura de membranas de más de 6 horas. La enfermedad puede ser contagiada por un paciente con primoinfección sintomática o asintomática. También los pueden transmitir los pacientes portadores excretores asintomáticos.

Los grupos socioeconómicos bajos tienen mayor tasa de infección y a menor edad que los grupos de más altos ingresos. En el caso del virus tipo 2, la edad de mayor contagio es en la pubertad y adulto joven y el grupo de mayor riesgo es el de prostitutas con un 70% de anticuerpos positivos. Los factores de riesgo asociados con el herpes 2 son la promiscuidad sexual, antecedentes de otras infecciones venéreas, pareja con herpes genital y bajo nivel socioeconómico.

La recurrencia de la enfermedad se presenta tanto en el virus tipo 1 como en el 2. Existen algunos factores desencadenantes de la recurrencia como la exposición a luz ultravioleta, fiebre, traumatismo local, menstruación, estrés, etc.

C.-PATOGENIA

El virus herpes se introduce directamente en el núcleo de la célula huésped, multiplicándose y llevándola a la lisis celular. Además, puede permanecer en forma latente en el interior de la célula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminación de la infección. Una vez cursada la infección primaria, el virus herpes simplex puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria del huésped se produce reactivación viral con propagación por continuidad de célula a célula. Tanto en la primoinfección como en la reactivación se produce una lesión característica superficial que corresponde a una vesícula con base inflamatoria. En esta vesícula se observan células multinucleadas, edematosas con inclusiones intranucleares características (Cowdry tipo A) que son indistinguibles de las producidas por el virus varicela-zoster.

D.-CUADRO CLÌNICO

La primoinfección tiene un período de incubación de 2 – 12 días. Es asintomática en la mayoría de los casos, sin embargo, en el recién nacido suele ser siempre sintomática. Puede presentarse como gingivoestomatitis herpética fundamentalmente en los menores de 5 años, también como queratitis herpética, panadizo herpético o comprometer cualquier zona de la piel con las características vesículas. La primoinfección genital está dada mayoritariamente por el virus tipo 2 (85-90%) con un período de incubación de 2-7 días. En el hombre las lesiones vesiculares se presentan en el glande y en la mujer se presentan lesiones vesiculares de base eritematosa sensibles en vulva, periné, glúteos, cuello uterino y vagina y se pueden acompañar de leucorrea. Se puede observar fiebre, malestar general y adenopatías inguinales. La primoinfección genital es asintomática en el 50 % de los casos y la recurrencia lo es en el 80 – 90 %. El virus está presente en la secreción genital por 10 -14 días en la primoinfección y por 5 – 7 días en la recurrencia.

La infección del recién nacido se caracteriza por tener variadas formas de presentación, desde infección moderada localizada hasta formas ampliamente diseminadas y fatales. Las formas más severas se relacionan con primoinfección genital materna durante el período de parto y las formas más leves con recurrencia de la infección en la madre. La mayoría de las madres infectadas son asintomáticas, lo que dificulta el diagnóstico del niño y retarda su tratamiento. Es más frecuente en prematuros que en niños de términos. La infección congénita (transplacentaria) se presenta en las primeras 48 h de vida. En estos niños se presenta la enfermedad caracterizada por ictericia, hepatoesplenomegalia, trastornos de la coagulación, bajo peso de nacimiento, microcefalia, hidrocefalia, convulsiones, fiebre o hipotermia, coriorretinitis, vesículas en la piel que es el signo que le da el sello a la enfermedad y lesiones dérmicas cicatrizales. El pronóstico es malo con alta mortalidad pese al tratamiento. En el caso de una enfermedad localizada ésta prácticamente no presenta mortalidad.

La infección perinatal se presenta entre los 7 y 20 días de vida con un cuadro clínico que puede ser variable como una enfermedad diseminada similar a la congénita ( 30 %), como encefalitis (35%) o como una infección localizada en piel, ojos o faringe (35%), que en general son de buen pronóstico. El compromiso ocular localizado puede conducir a cataratas y corioretinitis. Estas presentaciones se pueden superponer unas a otras en un mismo paciente.

El curso de la primoinfección se puede complicar con encefalitis, lo que es poco frecuente y de alta letalidad y se puede presentar en cualquier etapa de la vida. En los recién nacidos que presentan encefalitis la mortalidad alcanza un 50 % y de los que sobreviven lo hacen con secuelas neurológicas en el 100 % de los casos.

En pacientes inmunodeprimidos, la infección cobra importancia, dado que puede ser diseminada, grave y con riesgo de muerte.

E.-DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la aparición de las lesiones vesiculares características en piel y/o mucosas. La certeza del diagnóstico se logra con aislamiento viral en cultivos celulares o secreciones infectadas. Se puede observar el efecto citopático que produce el virus en muestras de piel o mucosa donde se encuentran las vesículas lo que se evidencia en 1 a 3 días. La inmunofluorescencia aplicada a los cultivos celulares es más rápida y hace la diferenciación entre el tipo 1 y el 2. La presencia de células multinucleadas son indicativa de infección por virus herpes simplex o virus varicela-zoster. Para poder diferenciar entre primoinfección y recurrencia debe realizarse medición seriada de títulos de anticuerpos específicos para herpes 1 y 2, los que deben pasar de negativos a positivos y aumentar en el tiempo para poder hablar de primoinfección. En el recién nacido se realiza el diagnóstico por aislamiento viral en muestras de diversas secreciones corporales (faringe, ocular, conjuntival, líquido vesicular), líquido cefalorraquídeo y orina. También se puede usar la inmunofluorescencia directa para visualizar el virus en lesiones dérmicas o de mucosa. El diagnóstico serológico se realiza por determinación de IgM e IgG específica, pero es de escasa utilidad.

a) Diagnóstico directo: se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular, sin embargo, otros métodos como la detección de antigeno vírico en la propia muestra, la detección de antigeno en cultivos (Shell vial), la observación de las partículas víricas mediante microscopia, electrónica, y actualmente la detección del ADN vírico mediante amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), están siendo cada vez mas utilizados debido a su rapidez, sencillez y elevada sensibilidad. Las muestras mas adecuadas para aislar el virus a partir de lesiones mucocutáneas son el liquido vesicular o en su defecto el exudado de lesiones. El aislamiento del virus en cultivo celular es sencillo y rentable, particularmente  a partir de lesiones mucocutáneas precoces y en las infecciones con eliminación de numerosas partículas víricas. Muchas líneas celulares son susceptibles a la infección por VHS, apareciendo efecto citopático típico en 24 ó 72 horas, dependiendo de la carga vírica. La identificación y tipificación vírica se realiza con anticuerpos monoclonados mediante inmunofluorescencia. El aislamiento del virus en cultivo permite realizar estudios de sensibilidad a antiviricos, así como estudios epidemiológicos. El sell vial aporta mayor rapidez diagnostica que el cultivo convencional, puesto que se facilita la penetración vírica en las celulas por centrifugación y no es necesario espesar a la aparición del ECP para detectar su replicación. La observación de celulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (celulas de Tzanck) tras tinción Giemsa y/o papanicolau del material procedente del raspado de las lesiones, es diagnostica, pero solo es sensible 860 por 100) en manos expertas. Sin embrago, la especificidad es escasa, ya que no permite diferenciar entre VHS y VVZ.

Para el diagnostico de encefalitis por VHS, raramente puede aislarse el virus a partir del LCR, debido a la escasa cantidad en que se encuentra. Durante un tiempo se realizaba inmunofluorescencia directa a partir de biopsias cerebrales, pero actualmente la detección de genoma de VHS mediante amplificación (PCR) en el LCR es el método más sensible.

b) Diagnóstico indirecto: los métodos serológicos pueden ser útiles para el diagnostico de las infecciones primarias por VHS, ya sea por demostración de seroconversion o por detección de anticuerpos de clase IgM en individuos sin anticuerpos preexistentes, pero sobre todo para estudios epidemiológicos de prevalencia. Sin embrago, no es útil para diagnosticas infecciones recurrentes, puesto que no suelen ir asociadas a cambios en el titulo de anticuerpos ni a la producción de IgM. Su valor es escaso por lo tanto para controlar la aparición de reactivaciones en mujeres gestantes y en inmunocomprometidos. Tiene utilidad en el diagnostico de las infecciones del SNC, la demostración de un incremento del titulo de anticuerpos del LCR con respecto al sérico, ya que indica la producción intratecal de los mismos. Se han desarrollado muchos métodos para detectar anticuerpos, como la fijación del complemento, inmunofluorescencia, enzimoinmunoanalisis (EIA) y neutralización. Ninguno de ellos es capaz de discriminar entre anticuerpos dirigidos frente a VHS-1/ 2.

Recientemente se han desarrollado métodos de EIA que detectan anticuerpos específicos para cada unos de los tipos de virus basados en la detección de anticuerpos tipo específicos frente a la glucoproteinas G.

MARCADORES VIRALES:

F.-TRATAMIENTO

El tratamiento específico es con aciclovir que se reserva para las infecciones herpéticas graves como la infección neonatal, encefalitis y en inmunocomprometidos. No debe ser utilizado en las infecciones localizadas que no revisten gravedad, pues debe evitarse al máximo la posibilidad de que el virus se haga resistente a él. La dosis recomendada es 30 mg/k/día fraccionada cada 8 horas por vía EV por 14 a 21 días. Con este tratamiento se ha observado la disminución de la mortalidad de las formas más severas y la diseminación de las formas localizadas. En el compromiso ocular neonatal, además, debe agregarse iododeoxiuridina al 1% o vidarabina al 3%. Esto debe extenderse a los recién nacidos con lesiones locales de piel o faringe y los pacientes con encefalitis aún, sin compromiso clínico ocular. En los neonatos expuestos al virus, asintomáticos, se recomienda hacer cultivo viral entre las 24 a 48 horas de nacido, observación clínica directa y profilaxis con aciclovir.

G.-PROFILAXIS

La prevención consiste en evitar el contacto directo con las lesiones herpéticas y las secreciones infectadas, por lo tanto, los pacientes con lesiones extensas deben estar aislados. En el caso de detectar una paciente con infección genital por herpes 2 con lesiones vesiculares en el período de trabajo de parto debe realizarse cesárea.

Así, también, en aquellas que tengan excreción del virus por secreción vaginal, aún siendo asintomáticas. Si han pasado más de 4 horas de membranas rotas, no se asegura que la cesárea evite la infección del neonato. El recién nacido infectado debe aislarse durante toda su enfermedad y así, también, el sospechoso de infección. No está indicada la separación del niño de su madre. El personal de salud con lesiones en mucosa bucal tiene bajo riesgo de transmisión a los pacientes y basta con cubrirlas (mascarilla) y evitar el contacto directo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

s   GARCIA y RODRIGUEZ (1996). Microbiología Médica. Edit. Mosby/Doyma Libros. Madrid-España.

s   CORTÉS, A. Estudio prospectivo seroepidemiológico de infección por el virus linfotrópico humano I y II (HTLV-I/II) en donantes de sangre de áreas colombianas endémicas y no endémicas. Colombia Med 1999; 30: 19-25.

s   MURRAY, P (2000). Microbiologia Médica. 2da Edición. Edit. Harcourt Brace.

s   LLAVACA, J (2001). Síndrome de TORCH. Revista de Chile. Cap. 21

s   COPPENS, J (2001). Parasite–host cell interactions in toxoplasmosis: new avenues for intervention? .Expert reviews in molecular medicine. http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk.

s   ORDOÑEZ y Otros (2002). Construcción y expresión de una proteína recombinarte de la envoltura del virus linfotrópico humano tipo I (HTLV - I). Revista Colombia Médica Vol. 33 Nº 2.

s   Virus Linfotrópico humano de células t tipo 1 (HTLV-1): una infección endémica en el Perú. Rev Perú Med Exp Salud Publica 21(4), 2004.

s   ZERVOU y Otros (2005). Markers of hepatitis viruses and human T-lymphotropic virus types I/II in patients who have undergone open-heart surgery: evidence of increased risk for exposure to HBV and HEV. PMID: 16198902 [PubMed]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.

s   Retrovirus. http://www.enciclopedia.com/es/l/le/lentivirus.php. Acceso: Octubre 2006

s   Leucemia / Linfoma T del Adulto (HTLV-I positivo). http://www.msal.gov.ar/htm/site/pngcam/normas.Acceso: Octubre 2006

s   MALONEY, E y Otros. (2006). Historia Natural of Viral Markers in Children Infected with Human T Lymphotropic Virus Type I in Jamaica. The Journal of Infectious Diseases, volume 194 pages 552–560 DOI: 10.1086/506365.

s   MURRAY, P (2000). Microbiologia Médica. Volm II. 2da Edición. Edit. Harcourt Brace.

s   HARRISON’S. Principles of Internal Medicine. Volm I. International Edition. Mc. Graw Hill.

ANEXOS

                                  Colombia Médica   Vol. 33 Nº 2, 2002

CONSTRUCCIÓN Y EXPRESIÓN DE UNA PROTEÍNA RECOMBINARTE DE LA ENVOLTURA DEL VIRUS LINFOTRÓPICO HUMANO TIPO I (HTLV-I)

Paula Ordóñez, Quim.1, Flavio Cerón2, Felipe García-Vallejo, Ph.D.3

El virus linfotrópico humano tipo I de las células T (HTLV-I) es un oncorretrovirus asociado con la leucemia de células T adultas (ATL) y la Paraparesia Espástica Tropical (PET). El gen env del virus codifica la glicoproteína precursora gp62, que mediante procesamiento produce la gp21 (transmembranal) y la gp46 (superficie). Se ha demostradola alta inmunorreactividad de la gp46 en sueros de individuos infectados. Con el propósito de obtener una proteína recombinante útil en diagnóstico y en una potencial vacuna, se clonó en el vector de expresión de Baculovirus “bácmido” pBlueBac4.5His el segmento de 144bp obtenido mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con cebadores que amplifican la región 5622-5765 nt. El construido pBlueBacRENV fue transfectado en células del insecto Mamestrae brassicae (clon MB 8003) recuperándose la proteína recombinante. La proteína RENV reaccionó específicamente con suero de personas infectadas con HTLV-I. Los resultados obtenidos mostraron que la proteína RENV puede ser utilizada para el diagnóstico serológico de la infección por HTLV-I y en la evaluación de nuevas vacunas.

                            Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública

Virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1): Una infección endémica en el Perú

Eduardo Gotuzzo H ^1,2; Kristien Verdonck B ^1,3; Elsa González L ¹;  Miguel Cabada S ¹. Rev. Perú. med. exp. Salud publica v.21 n.4 Lima oct./dic. 2004

RESUMEN

El artículo tiene como objetivo presentar una revisión de aspectos clínicos de la infección por el virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1), poniendo énfasis en información relevante para los médicos en el Perú. Luego de presentar algunos aspectos virológicos y epidemiológicos, tratamos los temas de la transmisión y de las enfermedades asociadas con el virus. Se discute específicamente las siguientes enfermedades asociadas: leucemia linfoma de células T del adulto, paraparesia espástica tropical, estrongiloidiasis, sarna, tuberculosis, dermatitis infectiva y coinfección con VIH. En conclusión, HTLV-1 es una infección endémica en el Perú. El espectro de enfermedades asociadas comprende síndromes inflamatorios, enfermedades linfoproliferativas e infecciones oportunistas.

Historia Natural of Viral Markers in Children Infected with Human T Lymphotropic Virus Type I in Jamaica

Elizabeth Margaret Maloney, Yoshihisa Yamano, Paul C. VanVeldhuisen, Takashi Sawada, Norma Kim, Beverley Cranston, Barrie Hanchard, Steven Jacobson, and Michie Hisada

The Journal of Infectious Diseases, volume 194 (2006), pages 552–560 DOI: 10.1086/506365

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© 2006, the Infectious Diseases Society of America.

Purpose.     We conducted a longitudinal analysis of human T lymphotropic virus type I (HTLV-I) viral markers in 28 Jamaican mothers and their children, who were monitored for a median of 6.2 years after the birth of the children.Methods.     The HTLV-I provirus DNA load was measured using the Taqman system (PE Applied Biosystems). The HTLV-I antibody titer was determined using the Vironstika HTLV-I/II Microelisa System (Organon Teknika). The HTLV-I Tax-specific antibody titers were measured using an enzyme-linked immunosorbent assay. Generalized estimating equations were used to describe the associations of exposure variables with sequentially measured levels of HTLV-I viral markers in children. Results.     The HTLV-I antibody titer increased significantly up to 1 year after infection, reaching equilibrium at a median titer of 1 : 7786. The prevalence of Tax-specific antibody reached 80% at 2 years after infection. The provirus load increased up to 2 years after infection, reaching equilibrium at a median of 6695 copies/100,000 peripheral blood mononuclear cells. The increase in the provirus load was significant only among children with eczema, but not among children without eczema. Conclusiones: The provirus loads in children increased for an additional year after their antibody titers had stabilized, possibly as a result of the expansion of HTLV-Iinfected clones. This effect was significant only for children with eczema. Among HTLV-Iinfected children, eczema may be a cutaneous marker of the risk of HTLV-Iassociated diseases developing in adulthood.

Markers of hepatitis viruses and human T-lymphotropic virus types I/II in patients who have undergone open-heart surgery: evidence of increased risk for exposure to HBV and HEV.

Zervou EK, Georgiadou SP, Liapi GK, Karabini F, Giogiakas V, Zisiadis K, Gatselis NK, Goudevenos I, Dalekos GN.
Blood Bank at the University Hospital of Ioannina, Ioannina, Greece.
BACKGROUND: Open-heart procedure is characterized by a high-risk for contracting blood-borne infections. We evaluated the prevalence of several markers of hepatitis viruses (B-E) and human T-cell lymphotropic virus types I/II (HTLV-I/II) in a consecutive series of patients who had undergone open-heart surgery. METHODS: 204 patients and 158 selected age- and sex-matched healthy volunteers were investigated. Samples were collected at least 6-12 months postoperatively. Commercial enzyme immunoassays and confirmatory immunoblot assays for HCV, HEV and HTLV-I/II were used. RESULTS: None of the subjects tested positive for antibodies to HTLV-I/II. Prevalence of markers of past HBV infection and antibodies to HEV (anti-HEV) were higher in patients than in healthy controls (anti-HBc: 45.1% vs. 31%, p=0.009; anti-HBs: 31.9% vs. 22.2%, p=0.02; anti-HBe: 32.4% vs. 10.1%, p=0.000; anti-HEV: 5.4% vs. 0%, p=0.008). HBsAg and antibodies to HCV did not differ between the groups.

CONCLUSIONS: HTLV, HBsAg and HCV infection markers did not differ between patients and healthy controls. However, patients had significantly increased prevalence of markers of previous HBV infection suggesting that an intensive vaccination schedule against HBV preoperatively might be helpful in minimizing the risk. The increased prevalence of anti-HEV in cardiac patients requires further investigation. Prospective studies are needed in order to definitely address whether the high prevalence of exposure to HBV and HEV infections in patients who had undergone open-heart surgery is procedure-related or not and whether it has any impact on morbidity of these patients.
PMID: 16198902 [PubMed].

Delayed maturation of immunoglobulin G avidity: implication for the diagnosis of toxoplasmosis in pregnant women.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Sep 26; [Epub ahead of print] Links

Lefevre-Pettazzoni M, Le Cam S, Wallon M, Peyron F.

Departement de Parasitologie, Hopital de la Croix Rousse, 69317, Lyon Cedex 04, France.

The low avidity of immunoglobulin G has been reported to be a useful marker of recent infection with Toxoplasma. Several investigators, however, have published discrepant result on the maturation of avidity over time. The aim of this study was to analyse persistent low avidity of immunoglobulin G in immunocompetent individuals and in pregnant women and how it could interfere in the flowchart of antenatal diagnosis of toxoplasmosis in the latter group.

An international literature search was conducted together with a retrospective study of a hospital database. Eleven publications that met the inclusion criteria reported delayed maturation of avidity at a frequency ranging from 0 to 66.6% of the patients. Examination of those publications demonstrated an important heterogeneity in the type of assay used, the calculation of avidity, the cutoff above which avidity was considered to be elevated, and the delay since infection after which indices are expected to be high. In the hospital database, persistent low avidity was found even after a median follow-up period of 6 years. Different factors could interfere with maturation of avidity, such as variations between individuals, the assay system used, and, possibly, the treatment administered. The results of this study clearly demonstrate that, in a pregnant woman, an acute infection cannot be reliably diagnosed solely on the basis of low avidity of immunoglobulin G. Further investigations and standardization of assays are urgently needed. Estimation of the time of infection remains difficult, especially in cases in which the samples are drawn late in pregnancy; the final estimate must be based on several tests repeated at intervals of weeks.

Human Immunology
Volume 64, Issue 4 , April 2003, Original contribution

Influence of cytokine and mannose binding protein gene polymorphisms on human t-cell leukemia virus type I (HTLV-i) provirus load in HTLV-I asymptomatic carriers

Masataka Nishimura, Michiyuki Maeda, Jun-ichiro Yasunaga , Hideshi Kawakami, Ryuji Kaji, Akio Adachi , Takashi Uchiyama and Masao Matsuoka
Received 23 July 2002;  revised 18 December 2002;  accepted 18 December 2002. ; Available online 1 February 2003.

Abstract:

Human T-cell leukemia virus type I (HTLV-I) provirus load differs more than 100-fold among carriers and a high provirus load in the peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) is regarded as a risk factor for both preleukemic states and inflammatory diseases including HTLV-I-associated myelopathy (HAM). We examined polymorphisms in the genes for tumor necrosis factor (TNF), TNF receptor type 1 and 2, lymphotoxin (LT)-α, interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-10, monocyte chemoattractant protein (MCP)-1, and mannose binding protein (ManBP) in 143 HTLV-I carriers whether these polymorphisms affect the provirus load in the PBMCs of carriers. No significant association was observed between these polymorphisms and the provirus load. Homozygotes for a ManBP-variant allele, however, showed a tendency for the decreased number of provirus load. When combined, the data on the alleles of LT-α and MCP-1, HTLV-I carriers having high producer alleles of both genes showed a trend for increased provirus load. These data suggest that inflammation or an active immune response may induce an increased amount of HTLV-I–infected T cells, leading to a high provirus load.

Association between interleukin-6 gene polymorphism and human T-Cell leukemia virus type I associated myelopathy

Abstract:

We studied cytokine gene polymorphisms in the promoter region, including interleukin (IL)-6, IL-1β, and IL-10, in Japanese patients with human T-cell leukemia virus type I (HTLV-I) associated myelopathy (HAM) (n = 65), asymptomatic HTLV-I carriers (n = 143), and HTLV-I seronegative, normal controls (n = 160). There was a significant difference between HAM patients and HTLV-I carriers in the distribution of IL-6 promoter polymorphism at position -634 (χ² = 9.90, p = 0.0071). The IL-6 genotype was also significantly different between HAM patients and normal controls (χ² = 11.53, p = 0.0033), while a similar distribution was observed in IL-1β and IL-10 polymorphisms among HAM patients, carriers, and normal controls. The results suggest that IL-6 gene region may contribute to susceptibility to HAM, and that aberrant cytokine productions could be involved in the development of HAM.

Autor:

Lic. Robert Cueva Valdivia

MOVIL 960142755

CHICLAYO – PERÚ

2019

azilud@hotmail.com